Saison 2019/2020 Actualité Blog fabien MANIACI mai 29, 2019 INSCRIPTION 2019/2020 Formulaire d'inscription à la saison 2019/2020 1 Choix de la formule et du créneau2 Renseignements adhérent3 Personne à prévenir en urgence4 Licence FFME & Assurance5 Cotisation et règlement Choix du groupe et du créneauTous les détails des créneaux sont disponibles sur l'onglet Ecole d'escalade du site de l'association. Les créneaux Enfants Débutants sont prévus pour les enfants de 6 à 9 ans ( CP, CE1 et CE2) Les créneaux Enfants Perfectionnements sont prévus pour les enfants de 9 à 11 ans et + ( à partir du CE2 ) Les créneaux Ados sont prévus à partir de 12 ans.Groupe*Choisir le groupe dans lequel vous souhaitez inscrire l'adhérentEnfants DébutantsEnfants PerfectionnementsAdosAdultesCréneaux*Choisir un créneau pour la formule UNIQUE, deux créneaux pour la formule PASSION ou trois créneaux pour la formule PASSION++ Cours Débutants du Mercredi Matin (0 places restantes) Cours Débutants du Mercredi Après-midi (0 places restantes) Cours Débutant du Vendredi Aprés Midi (0 places restantes) Créneaux*Choisir un créneau pour la formule UNIQUE, deux créneaux pour la formule PASSION ou trois créneaux pour la formule PASSION++ Cours Perfectionnement du mercredi Matin (0 places restantes) Cours Perfectionnement du Mercredi Après-mid (0 places restantes) Cours Perfectionnement du Samedi Matin (0 places restantes) Cours Perfectionnement du Samedi Après-midi (0 places restantes) Créneaux*Choisir un créneau pour la formule UNIQUE, deux créneaux pour la formule PASSION ou trois créneaux pour la formule PASSION++ Cours Ados du Mercredi Soir (0 places restantes) Cours Ados du Vendredi Soir (0 places restantes) Cours Ados du Samedi Matin (0 places restantes) Cours Ados du Samedi Après-midi (0 places restantes) Créneaux*Choisir un créneau pour la formule UNIQUE, deux créneaux pour la formule PASSION Cours Adultes du Lundi Soir (0 places restantes) Cours Adultes du Samedi Après-midi (0 places restantes) S'il n'y a plus de places dans le créneau qui vous interessez, nous vous invitons à vous inscrire sur la liste d'attente. Vous serez directement informés en cas de places disponibles.Sous-total: Frais d'inscription aux cours 0,00€ Renseignements AdhérentPrénom*Nom*Date de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Sexe*FémininMasculinNationalité*AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabweAdresse*Complément d'adresseCode postal*Ville*Pays*AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabweTéléphone 1*E-mail 1* Téléphone 2E-mail 2 T-shirt du clubCette année, l'adhésion au club des jeunes comprend le T-shirt du club... Merci de complétez les champs ci-dessous pour la commande!Modèle de T-shirt*Pour les enfants et Ados, le T-shirt du club est compris dans l'adhésion.T-shirt EnfantT-shirt FemmeT-shirt HommeTaille*7/8 ans9/11 ans12/14 ansTaille*XSSMLXLTaille*SMLXL Personne à prévenir en cas d'urgence - Responsable légalRenseignements sur la personne à prévenir en cas d'urgence qui doit être le responsable légal pour les mineursPrénom*Nom*Qualité*MèrePèreAdresse*Complément d'adresseCode postal*Ville*Téléphone*E-mail* J'autorise mon enfant à être transporté(e) en véhicule pour les besoins des activités du club*OuiNonJ'autorise les moniteurs du club à prendre toutes les dispositions utiles en cas de maladie ou d’accident, de nécessité d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale et je m’engage à rembourser à Escalabel les frais occasionnés.*OuiNon Licence FFME & AssuranceRenseignements pour les options de la licence FFME. Pour plus, de renseignements vous pouvez consulter la notice sur le site de la fédération Française de la Montagne et de l'Escalade. Un certificat médical, d'aptitude à la pratique de l'escalade, devra obligatoirement être transmis à l'association avant le premier cours.Assurance*Assurance BaseAssurance Base + (+14,00€)Assurance Base ++ (+21,00€)Option d'assurance Option Assurance Ski de piste Option Assurance slackline et highline Option Assurance Trail Option Assurance VTT Indemnités journalières*Indemnités journalières : NonIndemnités journalières 1 : 18,00€Indemnités journalières 2 : 30,00€Indemnités journalières 3 : 35,00€Sous-total: Frais des options de licence 0,00€ Informations diversesJ'autorise la Fédération Française de la Montagne et de l'Escalade à diffuser mes coordonnées à ses partenaires?*OuiNonJe souhaite m'abonner la newsletter Direct Info de la FFME?*OuiNonJe souhaite m'abonner au magazine de la FFME (Gratuit)?*OuiNon Réduction FamilleA partir du deuxième inscrit de la même famille, nous vous offrons 10% sur les frais d'adhésion des autres membres d'une même familleJ'ai déjà inscrit une ou plusieurs personne de la la même famille?*OuiNonRécapitulatif des frais d'inscriptionLes tarifs d’inscription comprennent l’adhésion au club, la licence FFME + les options éventuelles d’assurance, les cours (de septembre à Juin, hors stages). Aucun remboursement ne pourra être demandé en cours d'année.Réduction FamilleA partir du deuxième inscrit de la même famille, nous vous offrons 10% sur les frais d'adhésion des autres membres d'une même famille 0,00€ Frais d'inscription aux coursFrais de licence FFMETotal à régler 0,00€ Mode de règlementMode de règlement*Veuillez choisir un mode de règlement pour les frais d'inscription au clubRèglement UNIQUE par Carte BleuRèglement EN TROIS FOIS par CHEQUECarte de crédit American ExpressDiscoverMasterCardVisa Numéro de carte Mois010203040506070809101112 Année20192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038 Date d’expiration Code de sécurité (CVC) Nom du détenteur de la carte Merci de nous transmettre 3 chèques libellés à l'ordre d'ESCALABEL (chez Fabien MANIACI, 13, rue des lavandins - 34790 Grabels). Les chèques seront encaissés en Octobre, Novembre et DécembreEscalabel peut être amenée à prendre des photographies ou des vidéos de vous (des enfants) pendant les activités sportives de l’association et à les utiliser sur tous ses supports de communication sans limite de temps ni de lieu. Si vous ne souhaitez pas être (que l’enfant soit) pris en photographie ou en vidéo au cours de la saison, nous vous remercions de faire une lettre indiquant votre refus. Cette lettre devra être jointe à la présente fiche d’inscription. Articles similaires