Saison 2019/2020 Actualité Blog fabien MANIACI mai 29, 2019 ADHESION ESCALABEL ENFANTS ADOS // SAISON 2021/2022 (1) Formulaire d'inscription à la saison 2020/2021 1 Choix de la formule et du créneau2 Renseignements adhérent3 Personne à prévenir en urgence Nombre de coursVotre enfant/ado est inscrit sur un ou plusieurs créneaux du club. Merci de compléter ce formulaire d'adhésion à ESCALABEL. Les tarifs des cours pour les enfants/ados ( hors licence et assurance obligatoires) sont les suivants : Forfait simple ( 1 cours hebdomadaire ) = 280 € Forfait passion ( 2 cours hebdomadaires ) = 420 € Le coût de la licence FFME est de 59 € Cours*Choisir le nombre de cours Forfait simple - 1 coursForfait passion - 2 coursSous-total: Frais d'inscription aux coursRenseignements AdhérentPrénom*Nom*Date de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Sexe*FémininMasculinNationalité*AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabweAdresse*Complément d'adresseCode postal*Ville*Pays*AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabweTéléphone 1*E-mail 1* Téléphone 2E-mail 2 Personne à prévenir en cas d'urgence - Responsable légalRenseignements sur la personne à prévenir en cas d'urgence qui doit être le responsable légal pour les mineursPrénom*Nom*Qualité*MèrePèreAdresse*Complément d'adresseCode postal*Ville*Téléphone*E-mail* J'autorise mon enfant à être transporté(e) en véhicule pour les besoins des activités du club*OuiNonJ'autorise les moniteurs du club à prendre toutes les dispositions utiles en cas de maladie ou d’accident, de nécessité d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale et je m’engage à rembourser à Escalabel les frais occasionnés.*OuiNon Licence FFME & AssuranceRenseignements pour les options de la licence FFME. Pour plus, de renseignements vous pouvez consulter la notice sur le site de la fédération Française de la Montagne et de l'Escalade. Un certificat médical, d'aptitude à la pratique de l'escalade, devra obligatoirement être transmis à l'association avant le premier cours.Assurance*Licence - 18 ans (59,00€)Licence adultes (73,50)Option d'assurance Option Assurance Ski de piste Option Assurance slackline et highline Option Assurance Trail Option Assurance VTT Indemnités journalières*Indemnités journalières : NonIndemnités journalières 1 : 18,00€Indemnités journalières 2 : 30,00€Indemnités journalières 3 : 35,00€Sous-total: Frais des options de licence Réduction FamilleA partir du deuxième inscrit de la même famille, nous vous offrons 10% sur les frais d'adhésion des autres membres d'une même famille. Le club reviendra vers vous pour vous communiquer le tarif réduit.J'ai déjà inscrit une ou plusieurs personne de la la même famille?*OuiNonRécapitulatif des frais d'inscriptionLes tarifs d’inscription comprennent l’adhésion au club, la licence FFME + les options éventuelles d’assurance, les cours (de septembre à Juin, hors stages). Réduction FamilleA partir du deuxième inscrit de la même famille, nous vous offrons 10% sur les frais d'adhésion des autres membres d'une même familleFrais d'inscription aux coursFrais de licence FFMETotal à régler 0,00€ Mode de règlementMode de règlement*Veuillez choisir un mode de règlement pour les frais d'inscription au clubRèglement EN TROIS FOIS par CHEQUECarte de crédit American ExpressDiscoverMasterCardVisa Numéro de carte Mois010203040506070809101112 Année20212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040 Date d’expiration Code de sécurité (CVC) Nom du détenteur de la carte Merci de nous transmettre en place un virement automatique vers le compte de l'association et de nous joindre une attestation avec le reste de votre dossier d'inscription. Les virements seront à exécuter en Septembre, Octobre et Novembre.Merci de nous transmettre 3 chèques libellés à l'ordre d'ESCALABEL au siège social de l'association (ESCALABEL, Chez Fabien MANIACI, 13 rue des lavandins, 34790 GRABELS) avec un certificat médical de non contre indication de la pratique de l'escalade, également en compétition. Le certificat médical peut être envoyé par mail à l'adresse du club : escalabel.grabels@gmail.com Les chèques seront encaissés en Octobre, Novembre et DécembreAutorisation de prendre votre enfant en photo ou vidéoEscalabel peut être amenée à prendre des photographies ou des vidéos de vous (des enfants) pendant les activités sportives de l’association et à les utiliser sur tous ses supports de communication sans limite de temps ni de lieu. Si vous ne souhaitez pas être (que l’enfant soit) pris en photographie ou en vidéo au cours de la saison, nous vous remercions de faire une lettre indiquant votre refus. Cette lettre devra être jointe à la présente fiche d’inscription. Articles similaires
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